شناسایی شرکت بیمه گر برای قرارداد درمان تکمیلی/عمر، بازنشستگان و مستمری بگیران سازمان تأمین اجتماعی کشور ؛ فراخوان مناقصه شرکت بیمه گر

موضوع آگهی:

فراخوان شرکت بیمه گر
(کانون عالی کارگران بازنشسته و مستمری بگیران تأمین اجتماعی کشور)
در نظر دارد نسبت به شناسایی شرکت بیمه گر با شرایط ذیل اقدام نماید.

جدول ۱: تعهدات مناقصه، قرارداد درمان تکمیلی/عمر، بازنشستگان و مستمری بگیران سازمان تأمین اجتماعی کشور سال ۱۴۰۵-۱۴۰۶

ردیف | شرح خدمات | سقف تعهدات (به ریال) طرح ۱ | سقف تعهدات (به ریال) طرح ۲ طلایی | فرانشیز
--- | --- | --- | --- | ---
۱ | بستری فوق تخصصی | درمان جراحی سرطان (تومورهای بدخیم)، اعمال جراحی مغز و اعصاب و نخاع، قلب و آنژیوپلاستی، عروق محیطی (کرونر و کاروتید و آئورت و...)، پیوند ریه، پیوند کلیه و پیوند مغز استخوان و کلیه اعمال جراحی لگن، فمور و مفصل زانو، تنگی کانال نخاع، دیسک و ستون فقرات و جبران هزینه‌های پروتز اعمال مذکور، بیماران سرطان (گامانایف) مرتبط با جراحی تومورهای بدخیم (تأمین هزینه‌های شیمی درمانی)، اهم از بستری و سرپایی (انواع رادیوتراپی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی و داروهای عوارض ناشی از درمان بیماری‌های سرطان، تالاسمی ماژور، هموفیلی، دیالیزی و بیماران بره لوسی، MS، بیماری‌های ضعف عصب و عضله (از جمله ALS,MLS و دوشن و...)، کلیه خدمات رادیولوژی و ویزیت و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و پیوند کلیه و کبد و پیوند مغز استخوان- پارکینسون- آرتریت روماتوئید- لوپوس پمفیگوس- بیماری‌های پوستی- نوروس اسکلروز، پری کاتز، تزریق IVIG, BCG کلیه خدمات بیماری کرونا و کلیه آزمایشات رادیولوژی و ویزیت و سایر خدمات مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب العلاج. | ۱,۷۰۰,۰۰۰,۰۰۰ | بدون سقف | در صورت عدم تعهد بیمه پایه طرف قرارداد بیمه پایه ۳۰٪ فرانشیز و با کسر سهم بیمه پایه
۲ | بیماران خاص و صعب العلاج | درمان جراحی سرطان (تومورهای بدخیم)، سرطان بیماران خاص، تأمین هزینه های شیمی درمانی، اعم از بستری و سرپایی، تأمین هزینه داروهای اختصاصی درمان و داروهای جانبی و داروهای عوارض ناشی از درمان بیماری‌های سرطان، تالاسمی ماژور، هموفیلی، دیالیزی و بیماران بره لوسی، MS، بیماری‌های ضعف عصب و عضله (از جمله ALS,MLS و دوشن و...)، کلیه خدمات رادیولوژی و ویزیت و سایر خدمات سرپایی مرتبط با بیماری‌های خاص و صعب العلاج. جبران هزینه های بستری برای درمان بیماری‌های روان پرشی به جز هزینه نگهداری. | ۷۶۵,۰۰۰,۰۰۰ | بدون سقف | مبلغ این بند از جدول تعهدات، علاوه بر مبلغ پیش بینی شده در بند ۱ می باشد. در صورت عدم تعهد بیمه پایه طرف قرارداد بیمه پایه ۳۰٪ فرانشیز و با کسر سهم بیمه پایه
۳ | بستری عمومی (از محل تعهدات بستری فوق تخصصی) | هزینه های درمانی بیمارستانی و اعمال جراحی به شرط بستری شدن در بیمارستان و مراکز جراحی محدود Day Care با بیشتر از ۶ ساعت بستری در بخش غیر اورژانس، (آنژیوگرافی قلب و عروق، چشم)، پیوند قرنیه، ویترکتومی و دکولمان رتین و... به غیر از رفع عیوب انکساری (لاپاراسکوپی، پت اسکن، گامانایف تومورهای خون، اسکن شکم، کورناژ (تشخیصی، درمانی و تخلیه ای)، دارو و تزریق ماده فارماکولوژیک داخل هر دو چشم مانند (آواستین، لوسنتیس، ایلیا و سایر موارد مشابه) لیز تراپی هر دو چشم، ERCP به تنهایی یا توام با استنت گذاری، بلوکاژ اعصاب منطقه ای، انواع آندوسونوگرافی، سی تی آنژیوگرافی عروق کرونر، تصویربرداری تحت گاز، تصویربرداری آندوسکوپیک و سیستوسکوپی و سایر موارد مشابه تبصره: (موارد آندوسکوپی، کولانوسکوپی و آندوسونوگرافی که توسط متخصصین دارای مجوز در مطب انجام می پذیرد باید پرداخت شود). | ۸۵,۰۰۰,۰۰۰ | بدون سقف | در صورت عدم تعهد بیمه پایه طرف قرارداد بیمه پایه ۳۰٪ فرانشیز و با کسر سهم بیمه پایه
۴ | خدمات پاراکلینیکی و خدمات تشخیصی درمانی سرپایی | انواع آنژیوگرافی و سی تی آنژیوگرافی، انواع اسکن (از جمله اسکن سه بعدی دندان، BT و...)، انواع سی تی اسکن، دانسیتومتری، انواع ماموگرافی، انواع رادیولوژی، انواع ام آر آی، انواع اکوکاردیوگرافی، استرس اکو، پزشکی هسته ای، FNA (تیروئید و سینه)، آندو آنال سونوگرافی، اسکن کف پا، رینوسکوپی، رکتوسکوپی، RF نقاط مختلف بدن، انواع سونوگرافی، طب سوزنی، خدمات کایروپراکتیک، اوزون تراپی، لیزر فیزیوتراپی، لیزر پروتون، لیزر فیزیوتراپی و تست ورزش، نوارنگاری (مانند: نوارعضله، نوارعصب، نوارقلب، نوار چشم و نوار مثانه)، تست V.E.P هولتر مانیتورینگ قلب، پرومتری چشم (اندازه گیری میدان بینایی) تست های تنفسی (اسپیرومتری، بادی باکس، DELCO، متاکولین و...)، پانتوموگرافی، آب درمانی، تست آلرژی، تست اورودینامیک، الکترومیوگرافی مثانه، ادیومتری، تیمانومتری، ارگواسپیرومتری، بینایی سنجی، بررسی نوار شنوایی، بررسی Brain Mapping، توبوگرافی چشم، OCT، GDX، IOLMASTER، ERG، ORB SCAN و سایر موارد مشابه. | ۱۲۷,۵۰۰,۰۰۰ | بدون سقف | پرداخت هزینه ها پس از کسر سهم بیمه پایه
۵ | خدمات تشخیصی درمانی سرپایی | جبران هزینه های جراحی های مجاز سرپایی و بدون بستری مانند: بخیه، کرایوتراپی، اکسیزیون تومور، تخلیه کیست و لیزر درمانی در موارد غیر جراحی و هزینه های مربوط به کلیه اعمال جراحی مجاز سرپایی مانند: شکستگی ها، دررفتگی ها، آتل گذاری، انواع گچ گیری، بیرون آوردن جسم خارجی فرورفته درگوش، کشیدن ناخن، فوندوسکوپی، فوندوسکوپی، کانتواکسن، انتروبون، درمان خونریزی بینی شامل سوزاندن و تامپوناد، شکافتن آبسه کف دهان، شالازیون، بیوپسی، کوتر، ناخنک چشم، بیرون آوردن جسم خارجی ازگوش و بینی، تزریق در داخل مفاصل، خدمات اورژانس در موارد غیربستری (ویزیت، دارو، تزریق و...)، پانسمان و سایر موارد مشابه. | ۸۵,۰۰۰,۰۰۰ | بدون سقف | پرداخت هزینه ها پس از کسر سهم بیمه پایه
۶ | خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی | هزینه های خدمات آزمایشگاهی اعم از آزمایشات تشخیص طبی و آسیب شناسی از جمله پذیرش و نمونه گیری، میکروب شناسی، آزمایشات ژنتیک مولکولی، آزمایشات متفرقه، تجزیه ادرار، هورمون شناسی، تومور مارکرها، شیمی بالینی، شیمی بالینی اختصاصی، خون شناسی، انعقاد، بانک خون، سرولوژی و ایمونولوژی، تست های غربالگری، سیتوپاتولوژی، آسیب شناسی تشخیصی، گلوبال خدمات ژنتیک و سایر موارد، هزینه پاتولوژی مربوط به تمامی موارد نمونه برداری که به صورت سرپایی در مطب با سایر مرکز درمانی انجام می شود. مطابق تعرفه های آسیب شناسی تشخیصی مورد عمل بیمه گر قابل پرداخت می باشد. | ۵۱,۰۰۰,۰۰۰ | بدون سقف | پرداخت هزینه ها پس از کسر سهم بیمه پایه
۷ | رفع عیوب انکساری چشم | رفع عیوب انکساری چشم به شرط اینکه شماره هرچشم ۳ دیوپتر و بالاتر باشد (با تأیید پزشک معتمد بیمه گر). | ۱۲۷,۵۰۰,۰۰۰ (یک چشم) | ۲۳۸,۰۰۰,۰۰۰ (دو چشم) | پرداخت هزینه ها پس از کسر ۲۰٪ فرانشیز
۸ | آمبولانس | آمبولانس داخل شهری و بین شهری برای فوریتهای پزشکی که منجر به بستری در بیمارستان و یا نقل و انتقال بیمار (در زمان بستری) به سایر مراکز تشخیصی و درمانی طبق دستورپزشک شود. | ۱۰,۲۰۰,۰۰۰ | ۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ | ۳۰٪ فرانشیز
۹ | خدمات دندانپزشکی | جبران هزینه‌های سرپایی یا بستری مربوط به خدمات دندان پزشکی و جراحی لثه طبق تعرفه ای شورایعالی بیمه سلامت. | | |
۱۰ | ویزیت | جبران هزینه ویزیت | ۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ | |
۱۱ | دارو | جبران هزینه های مازاد بر سهم بیمه گر پایه با حق فنی داروخانه شامل داروهای ایرانی و خارجی | ۱۰۰,۰۰۰,۰۰۰ | |

مبلغ حق بیمه هر نفر بیمه شده ماهیانه .................... تومان

توضیحات:
حداقل تعداد نفرات ۴/۵۰۰/۰۰۰ نفر بیمه شده شامل: بازنشستگان و مستمری بگیران سازمان تأمین اجتماعی سراسر کشور به همراه افراد تحت تکفل در صورت تقاضا می باشد.
حوزه استقرار بیمه شدگان کلیه نقاط کشور می باشد.
شرکت بیمه گر میبایستی هزینه های مربوط به خدمات پاراکلینیکی و خدمات تشخیصی درمانی سرپایی و اعمال جراحی سرپایی و همچنین آزمایش و پاتولوژی را حداکثر ظرف مدت ۵ روز کاری پس از دریافت مدارک پرداخت نماید.
شرکت بیمه گر می بایستی هزینه های خدمات مربوط به بستری عمومی و همچنین بیماران خاص و صعب العلاج را حداکثر ظرف مدت ۲۰ روز کاری پس از دریافت مدارک پرداخت نماید.
شرکت بیمه گر مکلف است در طول مدت قرارداد صدور کلیه معرفی نامه ها برای دریافت خدمات درمانی فوق اعم از انواع بستری و پاراکلینیکی خدمات آزمایشگاهی و پاتولوژی به صورت برخط (آنلاین) انجام دهد.
تذکر: بیمه گر به موجب این آگهی حق خود را در مورد ذیل با توجه به حجم و پیچیدگی خدمات بیمه ای مورد نیاز برای ۴/۵۰۰/۰۰۰ نفر از بازنشستگان و مستمری بگیران تأمین اجتماعی کل کشور محفوظ می دارد.
الف) ارزیابی صلاحیت فنی و مالی: متقاضیان بیمارستانهایی از قبیل شبکه ارائه خدمات رسانی، توانایی مالی، سوابق اجرایی مشابه و سایر موارد قانونی خواهد بود. ب) بیمه گذار مجاز است هر یک از پیشنهادهای دریافتی را به طور کامل براساس معیارهای فوق الذکر بررسی نماید. در مورد رد یا قبول آن کاملا مجاز است و در قبال این امر ملزم به پاسخگویی نمی باشد.

جدول ۲: تعهدات بیمه عمر قرارداد سال ۱۴۰۵-۱۴۰۶
موضوع | سقف تعهد (به ریال)
پرداخت غرامت فوت بدون در نظر گرفتن شرط سنی و فوت به هر علت می باشد | ۱,۰۰۰,۰۰۰,۰۰۰

لذا از کلیه شرکتهای مرکزی بیمه ای کشور دعوت می شود حداکثر ظرف مدت ۷ روز کاری، پس از درج آگهی نرخ های حق بیمه ستون های جدول فوق را در پاکت ممهور به نشانی پستی زیر ارسال نمایند. آدرس: تهران خیابان آزادی، خیابان وزارت کار، نبش کوچه سعدی، پلاک ۱۱، طبقه ۲- کد پستی: ۱۴۵۷۹۶۷۴۱۶ مناقصه گزار با توجه به اهمیت و صلاح موضوع خدمات درخواستی و ملاحظه توان شرکت کننده در انجام کار در قبول و یا رد پیشنهادهای ارائه شده اختیار کامل دارد. ضمناً فراخوان مناقصه مذکور در سایت کانون عالی به آدرس https://kanoon-ali.com قابل رویت می باشد.

اطلاعات مهم آگهی:
نام کارفرما: کانون عالی کارگران بازنشسته و مستمری بگیران تأمین اجتماعی کشور
نوع آگهی: مناقصه
موضوع آگهی: شناسایی شرکت بیمه گر برای قرارداد درمان تکمیلی/عمر، بازنشستگان و مستمری بگیران سازمان تأمین اجتماعی کشور
استان: تهران
شهر: تهران
مهلت دریافت اسناد: ++++
مهلت ارسال مدارک: ۱۴۰۳/۰۹/۰۵
شماره آگهی: ++++